重庆海联职业技术学院
家庭经济困难学生认定申请表
院系： 专业： 年级： 班级：
基本情况 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 籍贯 | ||||||||||||
身份证号码 | 家庭人口 | 手机号码 | ||||||||||||||
家庭通讯信息 | 详细通讯地址 | |||||||||||||||
邮政编码 | 家长手机号码 | |||||||||||||||
家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 | |||||||||
特殊群体类型 | 建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否； 特困供养学生：□是□否；孤儿学生：□是□否；烈士子女：□是□否； 残疾军人子女：□是□否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否。 | |||||||||||||||
影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入元。家庭人均年支出 元。 学生在校学习生活费用来源及金额。 家庭遭受自然灾害情况：。 家庭遭受突发意外事件：。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。 家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。 其他情况： 。 | |||||||||||||||
个人承诺 | 承诺内容：（本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。） 誉写一遍： | 学生本人(或监护人)签字 | ||||||||||||||
学校认定审批 | 特殊群体类型核实认定 | 建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否； 特困供养学生：□是□否；孤儿学生：□是□否；烈士子女：□是□否； 残疾军人子女：□是□否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否。 | ||||||||||||||
困难等级认定 | 特别困难；比较困难；一般困难；不困难。 | |||||||||||||||
班级 意见 | 陈 述 理 由 | 评议小组组长签字： 年 月 日 | ||||||||||||||
二级 学院 意见 | 经评议小组推荐、本学院认真审核后， □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。调整为:。 工作组组长签字： 年 月 日 （加盖部门公章） | |||||||||||||||
学校 学生 资助 管理 机构 意见 | 经学生所在学院提请，本机构认真核实， □同意工作组和评议小组意见。 £ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） | |||||||||||||||
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
